STEP 1 連携用シートに記入する
- Wordに入力しても、印刷して手書きしても構いません
- お分かりになる範囲で結構です。不明な項目は「不明」で構いません
- 折り返しのため、直通の番号とつながりやすい時間帯をお書き添えください
STEP 2 Web または FAX で送る
| ① Web おすすめ | Webで送る（情報提供フォーム） ヘルステックONEのページが開きます。記入したシートをアップロードしてください。最初のページで、お子さんのお名前・フリガナ・生年月日と受診予定日を入力します。受診予定日は入力が必要な項目ですが、わからない場合はいつの日付でも大丈夫です |
|---|---|
| ② FAX | 075-254-3078（たかぎクリニック） 外来専用FAX（075-746-3012）は開通しだいお知らせします |
急ぐ場合は、Web または FAX でお送りいただくのとあわせて、お電話（075-746-3011、2026年11月26日から開通）でもご一報ください。
いただいた内容は、受診の準備と連携のためにのみ使用します。
Webで送るときのご注意
- Webの情報提供フォームは、GMOヘルステック株式会社のWeb問診システム「ヘルステックONE」を使用しています。ボタンを押すと、同社のページが開きます。
- 送信した内容は、同社のシステムを通じて当院に届きます。取扱いについては個人情報の取扱いをご覧ください。
- 共用のパソコンで入力する場合は、送信後にブラウザを閉じてください。